Φλεβική ανεπάρκεια και κιρσοί

Ο δρ. Νίκος Τσεκούρας, αγγειοχειρουργός και διδάκτωρ Αγγειοχειρουργικής της Ιατρικής Αθηνών, γράφει για τη φλεβική ανεπάρκεια και τα στάδιά της. Αναλύει, επίσης, τι είναι οι κιρσοί και πως εφαρμόζεται η  θεραπεία τους με laser.

Το φλεβικό σύστημα των ποδιών μας

Οι φλέβες είναι τα αγγεία εκείνα του σώματος που σαν κύρια αποστολή έχουν να επιστρέψουν το αίμα πίσω στην καρδιά, αφού αυτή το έχει στείλει, μέσω άλλης κατηγορίας αγγείων που ονομάζονται αρτηρίες, σε κάθε σπιθαμή του σώματος για να το κρατήσει ζωντανό.

Το φλεβικό αίμα, φτωχό σε οξυγόνο, μιας και το έχουν ρουφήξει οι διψασμένοι ιστοί, επιστρέφει στην καρδιά, αφού πρώτα περάσει από τους πνεύμονες, όπου γίνεται εκ νέου η διαδικασία «φόρτισης» του αίματος με οξυγόνο. Γενικά, στα κάτω άκρα, υπάρχουν φλέβες που είναι κοντά στο δέρμα (επιφανειακές), μέσα στους μύες (βαθιές) και φλέβες γέφυρες, οι οποίες ενώνουν μια επιφανειακή με μια βαθιά φλέβα κατά μήκος της πορείας τους στα κάτω άκρα (διατιτραίνουσες φλέβες). Όταν είσαι κατακεκλιμένος, ή τα πόδια σου βρίσκονται σε ψηλότερο επίπεδο από το επίπεδο της καρδιάς η φλεβική επιστροφή γίνεται εύκολα, αφού η βαρύτητα συμμετέχει στην ώθηση του αίματος από τα πόδια προς την καρδιά. Τί γίνεται όμως στην περίπτωση της ορθοστασίας ή της καθιστικής θέσης; Είναι ενδιαφέρον να γνωρίζεις ότι επειδή η ταχύτητα ροής μέσα στις φλέβες είναι μικρή, στην όρθια θέση, το αίμα θα έφτανε μόλις μέχρι το ύψος του γόνατος, μιας και η βαρύτητα το εμποδίζει να φτάσει ψηλότερα. Πώς όμως νικιέται τελικώς η βαρύτητα και το αίμα φτάνει στον προορισμό του, ακόμα και αν στέκεσαι όρθιος; Με δύο μηχανισμούς την κίνηση (άρα την δράση των μυών των ποδιών, κύρια της γάμπας) και με την ύπαρξη των βαλβίδων που βρίσκονται στο εσωτερικό των φλεβών. Οι βαλβίδες αυτές, όταν λειτουργούν σωστά επιτρέπουν μόνο την ροή προς τα πάνω (προς την καρδιά) και όχι προς τα κάτω (προς τα πόδια). Έτσι σε κάθε σου βήμα, οι μύες σπρώχνουν το αίμα στις βαθιές φλέβες προς τα πάνω. Μεταξύ των βημάτων όμως, όπου οι μύες χαλαρώνουν και η βαρύτητα σπρώχνει το φλεβικό αίμα προς τα πόδια, υπάρχουν οι βαλβίδες που αντιστέκονται στην βαρύτητα και έτσι το αίμα δεν παλινδρομεί σε χαμηλότερο επίπεδο. Όταν οι βαλβίδες δεν λειτουργούν σωστά το αίμα παλινδρομεί, λιμνάζει σε φλεβικούς κλάδους και η παθολογική αυτή κατάσταση περιγράφεται ως χρόνια φλεβική ανεπάρκεια. Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια Η φλεβική ανεπάρκεια αποτελεί μία συχνότατη νόσο. Το 25% περίπου των πολιτών στις ΗΠΑ πάσχουν από κιρσούς των κάτω άκρων. Υπάρχουν έξι κλινικά στάδια φλεβικής ανεπάρκειας των επιφανειακών φλεβών: Πρώτο στάδιο: Ευρυαγγείες

Οι ευρυαγγείες (spider veins) είναι μικρές κόκκινες, μωβ ή μπλε φλέβες, οι οποίες βρίσκονται επιφανειακά κάτω άπο το δέρμα και η διάμετρός τους ποικίλει από 0.1mm έως 1mm. Οι ευρυαγγείες μπορεί να εμφανίζονται μεμονωμένες ή ως εκτεταμένοι φλεβικοί σχηματισμοί (αραχνοειδή ή θυσανοειδή μορφή).

Είναι σημαντικό να καταλάβει κανείς ότι πολλές φορές η παρουσία ευρυαγγειών μπορεί να συνυπάρχει με φλεβική ανεπάρκεια κεντρικότερου και μεγαλύτερου φλεβικού κλάδου. Η μη λεπτομερής χαρτογράφιση όλου του φλεβικού συστήματος, πριν από την έναρξη θεραπείας των ευρυαγγειών, είναι σημαντική παράληψη. Αν σε ασθενή με ευρυαγγείες υποβόσκει φλεβική ανεπάρκεια σε μεγαλύτερο κλάδο, θα πρέπει πρώτα να αντιμετωπιστεί ο μεγαλύτερος κλάδος και μετά οι ευρυαγγείες! Αυτό είναι αναγκαίο σε περίπου στο 25% των ασθενών με ευρυαγγείες. Όταν το πρόβλημα υπάρχει μόνο στο επίπεδο των ευρυαγγειών, αυτές αντιμετωπίζονται με έγχυση σκληρυντικών ουσιών (σκληροθεραπεία) ή με δερματικό laser ή θερμοπηξία. Δεύτερο στάδιο: Κιρσοί (φουσκωμένες φλέβες κάτω από το δέρμα)

Οι κιρσοί αποτελούν επιφανειακές φλέβες, οι οποίες εμφανίζονται διογκωμένες, λόγω της μεγάλης ποσότητας αίματος που λιμνάζει μέσα σε αυτές και συχνά παρουσιάζουν μία σχοινοειδή ή ελικοειδή πορεία ακριβώς κάτω από το δέρμα. Οι ασθενείς με κιρσούς συχνά αναζητούν ιατρική λύση μόνο σε περίπτωση έντονου αισθητικού προβλήματος. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς με κιρσούς αναφέρουν συμπτώματα όπως, πόνο, κάψιμο, φαγούρα, κράμπες, και κόπωση κατά την ορθοστασία.. Οι ενοχλήσεις επιδεινώνονται συνήθως μετά από μακρά καθιστική θέση, τις βραδινές ώρες, στην αρχή κάθε ζεστής εποχής, προ της περιόδου και κατά την εγκυμοσύνη.

Τρίτο στάδιο: Οίδημα (πρήξιμο) των ποδιών

Οφείλεται στην προσκόλληση, ενεργοποίηση & μετανάστευση (έκλυση μεσολαβητών φλεγμονής) λευκοκυττάρων,  την διαφυγή πλάσματος, την υπερφόρτωση λεμφαγγείων και τη συσσώρευση υγρών.

Τέταρτο στάδιο: Το δέρμα στην έσω επιφάνεια της γαστροκνημίας παίρνει ένα μελανό χρώμα και σκληραίνει. Οι αλλοιώσεις αυτές είναι δυστυχώς μη αναστρέψιμες. Πέμπτο στάδιο:  Δημιουργία ουλών (πληγών) από έλκη που έχουν επουλωθεί. Έκτο στάδιο: Ανοιχτές πληγές (έλκη) οι οποίες αντιμετωπίζονται δύσκολα και η επούλωσή τους καθυστερεί. Τα έλκη αυτά έχουν την τάση να υποτροπιάζουν (επιμολύνονται), συνήθως εκκρίνουν ένα πράσινο επίχρισμα, και αναδύουν μία χαρακτηριστική άσχημη μυρωδιά. Ποιοι παράγοντες συντελούν στην ανάπτυξη της φλεβικής ανεπάρκειας Η βασική αιτία εμφάνισης κιρσών στα κάτω άκρα είναι η εκδήλωση συγκεκριμένων γονιδίων. Είναι γραμμένο στο DNA το αν, το πότε και ποιες ακριβώς βαλβίδες θα υποστούν βλάβη. Παράλληλα, περιβαλλοντικοί παράγοντες σε συνδυασμό με την άλλοτε άλλη βαλβιδική βλάβη συντελούν στην κλινική εικόνα. Επιβαρυντικοί, περιβαλλοντικοί παράγοντες θεωρούνται η ορθοστασία, η καθιστική ζωή, η έλλειψη άσκησης, το ιστορικό θρομβώσεων καθώς και το ορμονικό προφίλ του ασθενούς. Ιδιαίτερα για το ορμονικό προφίλ, θα λέγαμε ότι, είτε με την εξωγενή λήψη ορμονικών σκευασμάτων (για χρήση αντισύλληψης, ή για θεραπεία ορμονικών διαταραχών στη γυναίκα), είτε απότομες ορμονικές αλλαγές στη ζωή της γυναίκας (εγκυμοσύνη), αυτό αποτελεί σημαντικό συν-παράγοντα των γονιδίων για την εμφάνιση της νόσου. Ποιες είναι οι βασικές επιπλοκές των κιρσών Όταν οι κιρσοί εμφανιστούν, σταδιακά επιδεινώνονται, ενώ ο ασθενής διατρέχει κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών, κάποιες από τις οποίες μπορεί να είναι αρκετά επικίνδυνες για την υγεία του. •    Θρόμβωση η οποία αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα μπορεί να επεκταθεί σε κεντρικό φλεβικό στέλεχος με κίνδυνο να μεταφερθεί τελικά στα πνευμόνια, μία κατάσταση που ονομάζεται “πνευμονική εμβολή”. Η πνευμονική εμβολή μπορεί να θέσει σε κίνδυνο ακόμα και τη ζωή του ασθενούς. •    Αιμορραγία Πως γίνεται η διάγνωση της νόσου Εκτός από το ιστορικό του ασθενούς και την προσεκτική εξέταση των ποδιών από αγγειοχειρουργό, η βασικότερη εργαστηριακή εξέταση για την φλεβική ανεπάρκεια είναι το υπερηχογράφημα των φλεβών. Σε πολύπλοκες περιπτώσεις με συμμετοχή και του εν τω βάθει συστήματος, μπορεί να χρειαστεί και φλεβογραφία (έγχυση σκιαγραφικής ουσίας σε περιφερική φλέβα και σκιαγράφηση του φλεβικού συστήματος). Πότε πρέπει να θεραπεύσω την φλεβική ανεπάρκεια Απ' όλα τα παραπάνω καταλαβαίνει κανείς ότι πέραν του αισθητικού προβλήματος, η ύπαρξη κιρσών είναι μία διαταραχή στην κυκλοφορία των ποδιών που αποτελεί ένα σημαντικό λόγο για τον οποίο θα πρέπει ο ασθενής να θεραπεύεται όσο το δυνατόν συντομότερα. Ποια είναι η σύγχρονη και ενδεδειγμένη θεραπεία των κιρσών Η θεραπεία των κιρσών στηρίζεται στην αρχή της καταστροφής του τμήματος της φλέβας που ανεπαρκεί. Αυτό γίνεται είτε χειρουργικά (με αφαίρεση του παθολογικού φλεβικού τμήματος) είτε με ενδοαυλική καταστροφή με ενέργεια Laser ή ραδιοσυχνοτήτων. Στην χειρουργική αφαίρεση γίνονται τομές για να βρεθεί η πάσχουσα φλέβα και εν συνεχεία γίνεται εκρίζωση της φλέβας. Η ενδοαυλική θεραπεία με laser ή ραδιοσυχνότητες γίνεται χωρίς τομές, με παρακέντηση της πάσχουσας φλέβας, υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, και κλείσιμο της φλέβας, χωρίς να εκριζωθεί. Τα τελευταία χρόνια έχει φανεί από πολυάριθμες μελέτες η σαφής υπεροχή της ενδοαυλικής μεθόδου, κυρίως με το Laser, σε σχέση με την κλασική μέθοδο της σαφηνεκτομής. Οι λόγοι δεν είναι μόνο ότι η ενδοαυλική αντιμετώπιση είναι αναίμακτη, πιο ανώδυνη, γίνεται με τοπική αναισθησία και η επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες γίνεται άμεσα, από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, αλλά και από το γεγονός της καταστροφής αλλά μη εκρίζωσης της φλέβας. Η εκρίζωση της φλέβας είναι κύρια αιτία δημιουργίας νέων αγγείων (φαινόμενο νεοαγγειογένεσης) που οδηγούν σε υποτροπές των κιρσών. Το φαινόμενο αυτό στην ενδοαυλική θεραπεία απλά δεν υπάρχει! Η ενδοαυλική θεραπεία (Laser ή ραδιοσυχνότητες) στις ΗΠΑ, ήδη απο το 2011 θεωρείται ως καλύτερη επιλογή σε σχέση με την παλαιά μέθοδο της σαφηνεκτομής. Η Αμερικάνικη Αγγγειοχειρουργική και Φλεβολογική Εταιρία έχουν εκδόσει κατευθυντήρια οδηγία (guideline) να δίνεται προτεραιότητα στην ενδοαυλική μέθοδο σε σχέση με την ανοιχτή (οδηγία 11.2, Gloviczki P., Comerota J., et al, J Vasc Surg 2011;53:2S-28S). Η απόφαση για την έκδοση αυτής της οδηγίας στηρίχτηκε στα καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα της ενδοαυλικής μεθόδου, καθώς και στο γεγονός ότι είναι πολύ λιγότερο επεμβατική σε σχέση με την σαφηνεκτομή, επιτρέποντας αποφυγή αναισθησίας, χειρουργικών τομών και παραμονή σε νοσοκομείο. Βεβαίως, τα καλύτερα αποτελέσματα της ενδοαυλικής θεραπείας επιτυγχάνονται μόνο όταν αυτή εφαρμόζεται από έμπειρους και ικανούς χειριστές. Λάθος χρήση της νέας αυτής μεθόδου, όπως και κάθε μεθόδου, δεν οδηγεί στο επιθυμητό αποτέλεσμα. Για τους παραπάνω λόγους, και σε κέντρα με εμπειρία και στις δύο τεχνικές, η σαφηνεκτομή πλέον δεν εφαρμόζεται. Ενδιαφέρον είναι ότι, με την συσσώρευση κλινικής εμπειρίας και την συνεχή εξέλiξη των καθετήρων Laser, σήμερα δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδειξεις για την εφαρμογή της ενδοαυλικής μεθόδου. Ακόμα και τεχνικές δυσκολίες, όπως μεγάλου μεγέθους φλέβες, θρομβωμένες ή ελικωμένες φλέβες, οι οποίες στα πρώτα βήματα της ενδοαυλικής θεραπείας αποτελούσαν εμπόδια στην εφαρμογή της μεθόδου, πλέον αντιμετωπίζονται χωρίς την αναγκη εκρίζωσης όλης της σαφηνούς φλέβας. Αυτό δίνει την ευκαιρία πρακτικά σε όλους τους ασθενείς να αντιμετωπίσουν τους κιρσούς με αυτή τη μέθοδο.